醫療糾紛自行和解協議書

2018年9月13日11:19:58 發表評論

      醫療糾紛自行和解協議書 
        甲方:________醫院
  乙方(患方):
  患者基本情況:
  姓名:   性別:  年齡:  住址:
  住院號:
  調解人:___律師事務所 律師:___
  患者   于   年  月  日在甲方住院,診斷為:⑴      ⑵       。住院  天,患者治療結果:死亡、傷殘、好轉、痊愈。
  乙方認為            是甲方造成的。
  甲方認為            。
  經過調解人調解,雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議:
  一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協商解決。
  二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計      元。
  三、賠償款給付時間:
  四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。
  五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于年月日從醫院運出自行處理。
  六、違約責任:本協議一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金   元。
  七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份,甲乙雙方各執一份,報   衛生局一份。
  甲方:             乙方:
  調解人:___律師事務所 律師:___
  年  月  日
(采集于互聯網,請根據實際情況參考使用。)

weinxin
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